民间借贷诉讼要素表4-1（原告填写）
原告名称 | 住 址 | |||||
现工作单位 | 身份证号 | |||||
联系电话 | 联系地址 | |||||
微信/QQ/邮箱 | ||||||
配偶姓名 | 身份职业 | |||||
子女姓名 | 身份职业 | |||||
原告年收入 | 家庭年收入 | |||||
原告职业类型 | □小贷公司从业 □个人小额放贷 □二手车买卖 □二手房屋中介 □金融咨询服务公司从业 □P2P平台从业 □其他职业 | |||||
回避情形 | □原告有直系亲属或其近姻亲在受诉法院任职（姓名： ） □无前述情况 | |||||
原被告关系 | □同学 □老乡 □战友 □同事 □朋友 □不熟悉 □其他 □亲戚（何种亲戚： ） | |||||
借款合意 达成方式 | □电话 □面谈 □第三人介绍 （介绍人的姓名、电话： ） | |||||
出借本金 | 出借日期 | |||||
出借地点 | 借款用途 | |||||
款项交付 | □直接交付现金（金额 ） □直接转账（转账流水单 ） □其他（具体： ） | |||||
□委托第三人付款 | 第三人名称： | |||||
付款方式： | ||||||
出借资金来源 | ||||||
借据/合同 | □有借据/合同，有原件 □有借据/合同，无原件 | |||||
□无借据/合同 | ||||||
原告有无贷款 | □有房贷 □有车贷 □有其他贷款 □无任何贷款 具体贷款情况： | |||||
原告本人签名： 时间：
民间借贷诉讼要素表4-2（原告填写）
借款利息 及其他费用 | □无利息 □有利息（标准： ） | |||
逾期利息与违约金并存 | □无约定 □有约定（ ） | |||
其他实现债权的费用 | □无约定 □有约定（ ） | |||
担保情况 | 人/单位 的担保 | □无人/单位的担保 | ||
□有人担保 | 担保人的姓名、住址、电话：
| |||
□有单位担保 | 被担保人与担保单位的关系：
| |||
物的担保 | □无物的担保 | |||
□有物的担保（具体约定 ） | ||||
担保方式 | □连带担保 □一般担保 □不清楚 | |||
□有以买卖合同担保民间借贷 □无前述情况 | ||||
已还款情况 | □本金（填金额）
| 支付时间 | ||
□利息（填金额）
| 支付时间 | |||
还款方式 | □现金 □银行转账 □其他 | |||
还 款 收取人 | □出借人本人 | |||
□第三人收款（理由： ） | ||||
还款证据 | □收条 □转账记录 □其他 | |||
是否为被告的夫妻共同债务 | □否 □是（理由： ） | |||
原告起诉前 的催要情况 | □电话催要 □当面催要 □短信、微信催要 □尚未催要 □其他催要方式及证据（ ） | |||
原告本人签名： 时间：
民间借贷诉讼要素表4-3（原告填写）
原告其他 社会身份 | □中共党员 □民主党派 □人大代表 □政协委员 □国家机关、国有企业、事业单位员工 | □本栏均否 | |||
原告本人在本案及其他社会活动中的综合情 况 | 非法拘禁、敲诈勒索、寻衅滋事等刑事犯罪记录 | □有 □无 | □ 本 栏 均 否 | ||
诱赌、诈骗、操纵经营“黄赌毒”等情形 | □有 □无 | ||||
涉及非法吸收公众存款等犯罪 | □有 □无 | ||||
受到过公安其他行政处罚 | □有 □无 | ||||
因虚假诉讼、套路贷等不诚信行为受惩戒 | □有 □无 | ||||
套路贷（包括车贷、裸贷、校园贷） | □有 □无 | ||||
暴力/软暴力讨债 | □有 □无 | ||||
虚增债务金额 | □有 □无 | ||||
多头转贷平帐 | □有 □无 | ||||
数次放贷、旧贷还新贷“滚雪球”借款 | □有 □无 | ||||
预扣利息 | □有 □无 | ||||
破坏正常生产经营秩序谋利形成灰色产业链 | □有 □无 | ||||
“以房抵债”、“房屋抵押” | □有 □无 | ||||
非法高利放贷 | □有 □无 | ||||
高利转贷 | □有 □无 | ||||
职业放贷人 | □有 □无 | ||||
原告向其他人 有无出借款 | □有出借款（合计金额： ，涉及借款人数量 ） | ||||
□无其他对外出借款 | |||||
原告借贷行为频 次 | □有经常、反复的借贷行为 | ||||
□无经常性对外出借款情况 | |||||
原告其他 借款涉诉情况 | □有其他诉讼案件（受诉法院： ） | ||||
□无本人作为原告或者债权转让人的借贷诉讼案件 | |||||
原告本人签名： 时间：
民间借贷诉讼要素表4-4（原告填写）
被告目前下落 | □下落不明 □有实际地址： | |
被告综合情况 | 非法拘禁、敲诈勒索、寻衅滋事等犯罪史 | □有 □无 □不清楚 |
诱赌、诈骗、操纵经营“黄赌毒”情形 | □有 □无 □不清楚 | |
受过公安其他行政处罚 | □有 □无 □不清楚 | |
因虚假诉讼等不诚信行为受惩戒 | □有 □无 □不清楚 | |
借款时为学生 | □是 □否 □不清楚 | |
被告涉借贷的 其他被诉案件 | □有（具体案件情况： ） □无 □不清楚 | |
原被告双方的其他往来情况 | □债权转让 □房屋买卖 □股权转让 □房屋租赁 □汽车买卖 □汽车租赁 □所有权确认 | □均无前述情形 |
他补充说明
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特别提示 1、立案登记阶段，本院将加强对民间借贷案件的实质审查。涉嫌“套路贷”、“虚假诉讼”等情形，将裁定不予受理,并将犯罪线索移送侦查机关，依法追究相关人员的刑事责任。 2、原告承诺在起诉时，已详尽提供被告的联系方式。 3、原告承诺本案诉讼全过程均诚实守信。 4、涉及案件基本事实的证据，如：借款、还款、利息支付、对账结账、催要等，请原告在起诉时详尽提供，并列明账目往来明细清单。 5、开庭/质证时请原告本人到场，携带所有证据原件。 6、以上共计四页表格，原告仔细阅读并逐项如实填写。
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原告本人签名： 时间：
诚信诉讼承诺书
本人/本单位已仔细阅读并如实填写了民间借贷诉讼要素表，清楚地理解其内容。
一、本人/本单位承诺，向法院提交的证据材料内容真实，不存在伪造、编造、隐匿证据等虚假情形，不存在“套路贷”或诈骗等其他犯罪行为。
二、本人/本单位承诺，在参与立案、审判、执行、再审等一切诉讼活动中坚决杜绝滥用诉权、隐瞒事实、歪曲事实、增减事实、虚假陈述、虚假诉讼等不诚信行为。
三、本人/本单位承诺，在诉讼文书上的签名、印章均为真实，提供的被告信息真实，陈述的其他内容均真实。
若违反上述承诺，本人/本单位愿意承担相应的法律责任。
承诺人/单位：
年 月 日